Peniswratten zijn de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoening bij mannen en worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). Peniswratten presenteren zich meestal als zachte, vleeskleurige tot bruine plaques op de eikel en de schacht van de penis.
Om een update te geven over het huidige begrip, de diagnose en de behandeling van peniswratten, werd een review uitgevoerd met behulp van sleuteltermen en uitdrukkingen zoals ‘peniswratten’ en ‘genitale wratten’. De zoekstrategie omvatte meta-analyse, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, klinische onderzoeken, observationele onderzoeken en recensies.
Epidemiologie
HPV-infectie is wereldwijd de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoening. Infectie met HPV betekent niet dat iemand genitale wratten krijgt. Geschat wordt dat 0, 5 tot 5% van de seksueel actieve jongvolwassen mannen bij lichamelijk onderzoek genitale wratten heeft. De piekleeftijd van de ziekte is 25 - 29 jaar.
Etiopathogenese
HPV is een dubbelstrengig DNA-virus zonder envelop dat behoort tot het geslacht Papillomavirus van de familie Papillomaviridae en infecteert alleen mensen. Het virus heeft een circulair genoom van 8 kilobasen lang, dat codeert voor acht genen, waaronder de genen voor twee ingekapselde structurele eiwitten, namelijk L1 en L2. Het virusachtige deeltje dat L1 bevat, wordt gebruikt bij de productie van HPV-vaccins. L1 en L2 bemiddelen HPV-infectie.
Het is ook mogelijk om tegelijkertijd besmet te raken met verschillende typen HPV. Bij volwassenen wordt genitale HPV-infectie voornamelijk overgedragen via seksueel contact en, minder vaak, via orale seks, huid-op-huid en fomites. Bij kinderen kan een HPV-infectie optreden als gevolg van seksueel misbruik, verticale overdracht, zelfinfectie, infectie door nauw huishoudelijk contact en door fomites. HPV dringt de cellen van de basale laag van de epidermis binnen via microtrauma's op de huid of het slijmvlies.
De incubatietijd van infectie varieert van 3 weken tot 8 maanden, met een gemiddelde van 2 - 4 maanden. De ziekte komt vaker voor bij personen met de volgende predisponerende factoren: immunodeficiëntie, onbeschermde geslachtsgemeenschap, meerdere seksuele partners, een seksuele partner met meerdere seksuele partners, een voorgeschiedenis van seksueel overdraagbare infecties, vroege seksuele activiteit, een kortere periode tussen het ontmoeten van een nieuwe partner heeft en met hem samenwoont, niet besneden is en rookt. Andere predisponerende factoren zijn vocht, maceratie, trauma en epitheliale defecten in het penisgebied.
Histopathologie
Histologisch onderzoek onthult papillomatose, focale parakeratose, ernstige acanthose, koilocyten met meerdere vacuolen, vasculaire distensie en grote keratohyalinekorrels.
Klinische verschijnselen
Peniswratten zijn meestal asymptomatisch en kunnen af en toe jeuk of pijn veroorzaken. Genitale wratten bevinden zich meestal op het frenulum, de glans van de penis, het binnenoppervlak van de voorhuid en de coronale sulcus. Bij het begin van de ziekte verschijnen peniswratten doorgaans als kleine, discrete, zachte, gladde, parelachtige, koepelvormige papels.
Laesies kunnen afzonderlijk of in clusters (gegroepeerd) voorkomen. Ze kunnen gesteeld of breed gebaseerd zijn (zittend). Na verloop van tijd kunnen papels samensmelten tot plaques. Wratten kunnen draadvormig, exofytisch, papillomateus, wratachtig, hyperkeratotisch, cerebriform, fungiform of bloemkoolvormig zijn. De kleur kan vleeskleurig, roze, erythemateus, bruin, violet of hypergepigmenteerd zijn.
Diagnose
De diagnose wordt klinisch gesteld, meestal op basis van anamnese en onderzoek. Dermoscopie en in vivo confocale microscopie helpen de diagnostische nauwkeurigheid te verbeteren. Morfologisch gezien kunnen wratten variëren van vingervormig en pijnappelklier tot mozaïek. Tot de kenmerken van vascularisatie behoren glomerulaire, haarspeld- en puntige bloedvaten. Papillomatose is een integraal kenmerk van wratten. Sommige auteurs stellen voor om de azijnzuurtest (wit worden van het oppervlak van wratten wanneer azijnzuur wordt aangebracht) te gebruiken om de diagnose van peniswratten te vergemakkelijken.
De gevoeligheid van deze test is hoog voor hyperplastische peniswratten, maar voor andere soorten peniswratten en subklinische geïnfecteerde gebieden wordt de gevoeligheid als laag beschouwd. Een huidbiopsie is zelden nodig, maar moet worden overwogen bij atypische kenmerken (bijv. atypische pigmentatie, verharding, hechting aan onderliggende structuren, harde consistentie, zweren of bloedingen), wanneer de diagnose onzeker is, of bij wratten die ongevoelig zijn voor huidbiopten. diverse behandelingen. Hoewel sommige auteurs PCR-diagnostiek voorstellen om onder meer het HPV-type te bepalen dat het risico op maligniteit bepaalt, wordt HPV-typering in de routinepraktijk niet aanbevolen.
Differentiële diagnose
Differentiële diagnose Differentiële diagnoses omvatten parelmoer papels van de penis, Fordyce-granules, acrochordons, condylomas lata bij syfilis, molluscum contagiosum, granuloma annulare, lichen planus, lichen planus, seborrheische keratose, epidermale naevus, capillaire varicose lymfangioom, lymfogranuloma venereum, schurft, syringoom, posttraumatisch neuroom , schwannoom, bowenoïde papulosis en plaveiselcelcarcinoom.
Parelachtige penispapelsAanwezig als asymptomatische, kleine, gladde, zachte, geelachtige, parelwitte of vleeskleurige, conische of koepelvormige papels met een diameter van 1 - 4 mm. De laesies zijn meestal uniform van grootte en vorm en symmetrisch verdeeld. Meestal bevinden papels zich in enkele, dubbele of meerdere rijen in een cirkel rond de kruin en groef van de eikel. Papels zijn meestal meer zichtbaar op de dorsale zijde van de kruin en minder opvallend richting het frenulum.
Fordyce-korrels- dit zijn vergrote talgklieren. Op de eikel en de schacht van de penis verschijnen Fordyce-korrels als asymptomatische, geïsoleerde of gegroepeerde, discrete, romige gele, gladde papels met een diameter van 1 - 2 mm. Deze papels zijn duidelijker zichtbaar op de schacht van de penis tijdens de erectie of wanneer aan de voorhuid wordt getrokken. Soms kan uit deze korrels een dicht kalkachtig of kaasachtig materiaal worden geperst.
Acrochordons, ook bekend als skintags ("skin tags"), zijn zachte, vleeskleurige tot donkerbruine, gesteelde of breed gebaseerde huidgroei met een gladde omtrek. Soms kunnen ze hyperkeratotisch zijn of een wratachtig uiterlijk hebben. De meeste acrochordons hebben een diameter tussen 2 en 5 mm, hoewel ze soms groter kunnen zijn, vooral in de lies. Acrochordons kunnen op vrijwel elk deel van het lichaam voorkomen, maar worden het vaakst gezien op de nek en intertrigineuze gebieden. Wanneer ze in het penisgebied verschijnen, kunnen ze peniswratten nabootsen.
Condylomen lata- Dit zijn huidlaesies bij secundaire syfilis veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. Klinisch gezien verschijnen condylomas lata als vochtige, grijswitte, fluweelachtige, platte of bloemkoolachtige, brede papels of plaques. Ze ontwikkelen zich meestal in warme, vochtige delen van de geslachtsorganen en het perineum. Secundaire syfilis wordt gekenmerkt door een niet-jeukende, diffuse, symmetrische maculopapulaire uitslag op de romp, handpalmen en voetzolen. Systemische manifestaties omvatten hoofdpijn, vermoeidheid, faryngitis, myalgie en artralgie. Erythemateuze of witachtige huiduitslag op het mondslijmvlies kan voorkomen, evenals alopecia en gegeneraliseerde lymfadenopathie.
Granuloma annulareis een goedaardige, zelflimiterende ontstekingsziekte van de dermis en het onderhuidse weefsel. De pathologie wordt gekenmerkt door asymptomatische, stevige, bruinpaarse, erythemateuze of vleeskleurige papels, meestal gerangschikt in een ring. Naarmate de aandoening vordert, kan centrale involutie worden opgemerkt. Een ring van papels groeit vaak samen en vormt een ringvormige plaque. Granuloma bevindt zich meestal op de extensoroppervlakken van de distale ledematen, maar kan ook worden gedetecteerd op de schacht en de glans van de penis.
Lichen planus van de huidis een chronische inflammatoire dermatose die zich manifesteert als platte, veelhoekige, paarse, jeukende papels en plaques. Meestal verschijnt de uitslag op de buigoppervlakken van de handen, rug, romp, benen, enkels en eikel. Ongeveer 25% van de laesies komt voor op de geslachtsorganen.
Epidermale naevusis een hamartoom dat voortkomt uit embryonaal ectoderm en zich differentieert in keratinocyten, apocriene klieren, eccriene klieren, haarzakjes en talgklieren. De klassieke laesie is een eenzame, asymptomatische, goed omschreven plaque die de lijnen van Blaschko volgt. Het begin van de ziekte treedt meestal op in het eerste levensjaar. De kleur varieert van vruchtvlees tot geel en bruin. Na verloop van tijd kan de laesie dikker worden en wratachtig worden.
Capillair variceus lymfangioom is een goedaardige sacculaire verwijding van de cutane en subcutane lymfeklieren. De aandoening wordt gekenmerkt door clusters van blaren die lijken op kikkerbroed. De kleur is afhankelijk van de inhoud: witachtige, gele of lichtbruine kleur is te wijten aan de kleur van de lymfevloeistof, en roodachtige of blauwachtige kleur is te wijten aan de aanwezigheid van rode bloedcellen in de lymfevloeistof als gevolg van een bloeding. De blaren kunnen veranderingen ondergaan en een wratachtig uiterlijk krijgen. Meestal te vinden op de ledematen, minder vaak in het genitale gebied.
Lymfogranuloom venereumis een seksueel overdraagbare aandoening die wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis. De ziekte wordt gekenmerkt door een voorbijgaande pijnloze genitale papule en, minder vaak, een erosie, zweer of puistje, gevolgd door inguinale en/of femorale lymfadenopathie, bekend als buboes.
Gebruikelijk,syringomenzijn asymptomatische, kleine, zachte of dichte, vleeskleurige of bruine papels met een diameter van 1 - 3 mm. Ze worden meestal aangetroffen in de periorbitale gebieden en op de wangen. Syringomen kunnen echter op de penis en billen voorkomen. Wanneer ze zich op de penis bevinden, kunnen syringomen worden aangezien voor peniswratten.
Schwannomen- Dit zijn neoplasmata afkomstig van Schwann-cellen. Schwannoom van de penis presenteert zich meestal als een enkele, asymptomatische, langzaam groeiende knobbel op het dorsale aspect van de penisschacht.
Bowenoïde papuloseis een precancereuze focale intra-epidermale dysplasie die gewoonlijk verschijnt als meerdere roodbruine papels of plaques in het anogenitale gebied, met name in de penis. De pathologie komt overeen met plaveiselcelcarcinoom in situ. Progressie naar invasief plaveiselcelcarcinoom komt voor in 2 tot 3% van de gevallen.
Gebruikelijk,plaveiselcelcarcinoompenis manifesteert zich in de vorm van een knobbel, zweer of erythemateuze laesie. De uitslag kan wratachtig lijken, leukoplakie of sclerose. De meest favoriete plek is de eikel, gevolgd door de voorhuid en de schacht van de penis.
Complicaties
Peniswratten kunnen voor de patiënt en hun seksuele partner aanleiding geven tot grote zorgen of angst vanwege hun cosmetische uiterlijk en besmettelijkheid, stigmatisering, zorgen over toekomstige vruchtbaarheid en het risico op kanker, en hun verband met andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Er wordt geschat dat 20 tot 34% van de getroffen patiënten onderliggende seksueel overdraagbare aandoeningen heeft. Patiënten ervaren vaak gevoelens van schuld, schaamte, een laag zelfbeeld en angst. Mensen met peniswratten hebben vaker last van seksuele disfunctie, depressie en angst vergeleken met de gezonde bevolking. Deze aandoening kan een negatieve psychosociale impact hebben op de patiënt en de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Grote exofytische laesies kunnen bloeden, urethrale obstructie veroorzaken en de geslachtsgemeenschap verstoren. Kwaadaardige transformatie is zeldzaam, behalve bij immuungecompromitteerde individuen. Patiënten met peniswratten lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van anogenitale kanker, hoofdkanker en nekkanker als gevolg van gelijktijdige infectie met hoogrisico-HPV.
Voorspelling
Als er geen behandeling wordt gegeven, kunnen genitale wratten vanzelf verdwijnen, onveranderd blijven of in omvang en aantal toenemen. Ongeveer een derde van de peniswratten verdwijnt zonder behandeling, en de gemiddelde tijd tot ze verdwijnen is ongeveer 9 maanden. Met de juiste behandeling verdwijnt 35 tot 100% van de wratten binnen 3 tot 16 weken. Hoewel de wratten verdwijnen, kan de HPV-infectie blijven bestaan, wat kan leiden tot herhaling. Het terugvalpercentage varieert van 25 tot 67% binnen 6 maanden behandeling. Bij patiënten met subklinische infectie, recidiverende infectie (herinfectie) na geslachtsgemeenschap en in aanwezigheid van immuundeficiënties komt een hoger percentage recidieven voor.
Behandeling
Actieve behandeling van peniswratten verdient de voorkeur boven follow-up omdat het leidt tot een snellere oplossing van de laesies, de angst vermindert om een partner te infecteren, emotionele stress verlicht, het cosmetische uiterlijk verbetert, het sociale stigma geassocieerd met penislaesies vermindert en de symptomen verlicht (bijv. jeuk, pijn of bloeding). Het is veel minder waarschijnlijk dat peniswratten die langer dan twee jaar aanhouden, vanzelf verdwijnen, dus moet eerst een actieve behandeling worden aangeboden. Counseling van seksuele partners is verplicht. Screening op seksueel overdraagbare aandoeningen wordt ook aanbevolen.
Actieve behandelingen kunnen worden onderverdeeld in mechanische, chemische, immunomodulerende en antivirale behandelingen. Er zijn zeer weinig gedetailleerde vergelijkingen van verschillende behandelmethoden met elkaar. De effectiviteit varieert afhankelijk van de behandelmethode. Tot op heden is van geen enkele behandeling bewezen dat deze consistent superieur is aan andere behandelingen. De keuze van de behandeling moet afhangen van het vaardigheidsniveau van de arts, de voorkeur van de patiënt en de tolerantie voor de behandeling, evenals het aantal wratten en de ernst van de ziekte. Er moet ook rekening worden gehouden met de relatieve effectiviteit, het gemak van toediening, de bijwerkingen, de kosten en de beschikbaarheid van de behandeling. Over het algemeen wordt een zelf toegediende behandeling als minder effectief beschouwd dan een zelf toegediende behandeling.
De patiënt voert de behandeling thuis uit (zoals voorgeschreven door de arts)
Behandelmethoden die in de kliniek worden gebruikt
Methoden die in de kliniek worden gebruikt, zijn onder meer podofylline, cryotherapie met vloeibare stikstof, bichloorazijnzuur of trichloorazijnzuur, orale cimetidine, chirurgische excisie, elektrocauterisatie en koolstofdioxidelasertherapie.
Vloeibare podophylline 25%, afgeleid van podofyllotoxine, werkt door mitose te stoppen en weefselnecrose te veroorzaken. Het medicijn wordt één keer per week gedurende 6 weken rechtstreeks op de wrat van de penis aangebracht (maximaal 0, 5 ml per behandeling). Podophyllin moet 1 tot 4 uur na de behandeling worden afgewassen en mag niet worden aangebracht op gebieden met een hoge huidvochtigheid. De effectiviteit van het verwijderen van wratten bereikt 62%. Vanwege meldingen van toxiciteit, waaronder overlijden, geassocieerd met het gebruik van podophyllin, wordt podofilox, dat een veel beter veiligheidsprofiel heeft, als de voorkeur beschouwd.
Vloeibare stikstof, de voorkeursbehandeling voor peniswratten, kan met een spuitfles of een wattenstaafje rechtstreeks op en 2 mm rond de wrat worden aangebracht. Vloeibare stikstof veroorzaakt weefselschade en celdood door snel te bevriezen en ijskristallen te vormen. De minimum temperatuur die nodig is om wratten te vernietigen is -50°C, hoewel sommige auteurs geloven dat -20°C ook effectief is.
De effectiviteit van het verwijderen van wratten bereikt 75%. Bijwerkingen zijn onder meer pijn tijdens de behandeling, erytheem, afschilfering, blaarvorming, erosie, ulceratie en dyspigmentatie op de toedieningsplaats. Een recent parallel gerandomiseerd fase II-onderzoek bij 16 Iraanse mannen met genitale wratten toonde aan dat cryotherapie met behulp van Wartner's formulering die een mengsel van 75% dimethylether en 25% propaan bevatte, ook effectief was. Verder onderzoek is nodig om deze conclusie te bevestigen of te weerleggen. Het moet gezegd worden dat cryotherapie met de samenstelling van Wartner minder effectief is dan cryotherapie met vloeibare stikstof.
Bichloorazijnzuur en trichloorazijnzuur kunnen worden gebruikt om kleine peniswratten te behandelen, omdat hun vermogen om de huid binnen te dringen beperkt is. Elk van deze zuren werkt door eiwitten te coaguleren, gevolgd door celvernietiging en daardoor de peniswrat te verwijderen. Op de toedieningsplaats kan een branderig gevoel optreden. Recidieven na het gebruik van bichloorazijnzuur of trichloorazijnzuur komen net zo vaak voor als bij andere methoden. De medicijnen kunnen maximaal drie keer per week worden gebruikt. De effectiviteit van het verwijderen van wratten varieert van 64 tot 88%.
Elektrocoagulatie, lasertherapie, kooldioxidelaser of chirurgische excisiewerkzaamheden waarbij de wrat mechanisch wordt vernietigd en kunnen worden gebruikt in gevallen waarin er sprake is van een vrij grote wrat of een cluster van wratten die moeilijk te verwijderen zijn met conservatieve behandelmethoden. Mechanische behandelmethoden hebben het hoogste percentage effectiviteit, maar het gebruik ervan heeft een hoger risico op littekens op de huid. Lokale anesthesie toegepast op niet-afgesloten laesies 20 minuten vóór de procedure of een mengsel van lokale anesthetica toegepast op afgesloten laesies één uur vóór de procedure moeten worden overwogen als maatregelen die ongemak en pijn tijdens de procedure verminderen. Algemene anesthesie kan worden gebruikt om grote laesies operatief te verwijderen.
Alternatieve behandelingen
Patiënten die niet reageren op eerstelijnsbehandelingen kunnen reageren op andere behandelingen of een combinatie van behandelingen. Tweedelijnstherapie omvat topische, intralaesionale of intraveneuze cidofovir, topisch 5-fluorouracil en topisch ingenol-mebutaat.
Antivirale therapie met cidofovir kan worden overwogen bij immuungecompromitteerde patiënten met behandelingsresistente wratten. Cidofovir is een acyclisch nucleosidefosfonaat dat viraal DNA-polymerase competitief remt, waardoor virale replicatie wordt voorkomen.
Bijwerkingen van topische (intralesionale) cidofovir zijn onder meer irritatie, erosie, post-inflammatoire pigmentveranderingen en oppervlakkige littekens op de toedieningsplaats. De belangrijkste bijwerking van intraveneus cidofovir is nefrotoxiciteit, die kan worden voorkomen met zouthydratatie en probenecide.
Preventie
Genitale wratten kunnen tot op zekere hoogte worden voorkomen door seksuele activiteit uit te stellen en het aantal seksuele partners te beperken. Latexcondooms verminderen, wanneer ze consequent en correct worden gebruikt, de overdracht van HPV. Seksuele partners met anogenitale wratten moeten worden behandeld.
HPV-vaccins zijn effectief vóór seksuele activiteit bij de primaire preventie van infecties. Dit komt omdat vaccins geen bescherming bieden tegen ziekten die worden veroorzaakt door vaccintypes van HPV die een individu heeft verworven door eerdere seksuele activiteit. Het Advisory Committee on Immunization Practices van de Centers for Disease Control and Prevention, de American Academy of Pediatrics, het American College of Obstetricians and Gynecologists, de American Academy of Family Practice en de International Human Papillomavirus Society bevelen routinematige vaccinatie aan van meisjes en jongens met het HPV-vaccin.
De streefleeftijd voor vaccinatie is 11 - 12 jaar voor meisjes en jongens. Het vaccin kan al vanaf de leeftijd van 9 jaar worden toegediend. Drie doses van het HPV-vaccin moeten worden gegeven in maand 0, maand 1 tot 2 (meestal 2) en maand 6. Inhaalvaccinatie is geïndiceerd voor mannen jonger dan 21 jaar en vrouwen jonger dan 26 jaar als zij niet op de streefleeftijd zijn gevaccineerd. Vaccinatie wordt ook aanbevolen voor mannen die homoseksueel of immunocompetent zijn en jonger zijn dan 26 jaar, als ze niet eerder zijn gevaccineerd. Vaccinatie vermindert de kans om besmet te raken met HPV en vervolgens peniswratten en peniskanker te ontwikkelen. Het vaccineren van zowel mannen als vrouwen is gunstiger voor het verminderen van het risico op genitale wratten op de penis dan het vaccineren van alleen mannen, aangezien mannen een HPV-infectie kunnen oplopen via hun seksuele partners. De prevalentie van anogenitale wratten is tussen 2008 en 2014 aanzienlijk afgenomen als gevolg van de introductie van het HPV-vaccin.
Conclusie
Peniswratten zijn een seksueel overdraagbare aandoening die wordt veroorzaakt door HPV. Deze pathologie kan een negatieve psychosociale impact hebben op de patiënt en zijn levenskwaliteit negatief beïnvloeden. Hoewel ongeveer een derde van de peniswratten zonder behandeling verdwijnt, verdient een actieve behandeling de voorkeur om het verdwijnen van wratten te versnellen, de angst voor infectie te verminderen, emotioneel leed te verminderen, het cosmetische uiterlijk te verbeteren, het sociale stigma dat met penislaesies gepaard gaat te verminderen en de symptomen te verlichten.
Actieve behandelmethoden kunnen mechanisch, chemisch, immuunmodulerend en antiviraal zijn, en vaak gecombineerd. Tot nu toe is van geen enkele behandeling bewezen dat deze superieur is aan andere. De keuze van de behandelmethode moet afhangen van het vaardigheidsniveau van de arts op het gebied van deze methode, de voorkeur van de patiënt en de verdraagbaarheid van de behandeling, evenals het aantal wratten en de ernst van de ziekte. Er moet ook rekening worden gehouden met de relatieve effectiviteit, het gebruiksgemak, de bijwerkingen, de kosten en de beschikbaarheid van de behandeling. HPV-vaccins vóór seksuele activiteit zijn effectief bij de primaire preventie van infecties. De streefleeftijd voor vaccinatie is 11 - 12 jaar voor zowel meisjes als jongens.